تومورهای نورواندوکرین پانکراس

تومورهای نورواندوکرین پانکراس  (pNET)که به تومورهای اندوکرین پانکراس یا کارسینوئید پانکراس نیز معروف هستند ، بدخیمی های درجه پایین تا درجه متوسط ​​هستند.

 pNET  می تواند هورمون ترشح کند و عملکردی یا غیر عملکردی باشد.

 pNET ها اگر با سندرم هورمونی همراه باشند ، معمولاً عملکردی در نظر گرفته می شوند.

 pNET هایی که سندرم هورمونی بالینی ایجاد نمی کنند غیر عملکردی تلقی می شوند.

 همچنین لازم به ذکر است که وضعیت عملکردی این تومورها ممکن است با گذشت زمان یا با درمان تغییر کند و برخی می توانند همزمان چندین هورمون تولید کنند ، اگرچه معمولا علائم مربوط به یک هورمون غالب خواهد بود.

بروز و علل

pNET نئوپلاسم نادر است .

میزان تشخیص pNET در ایالات متحده در سال ۲۰۱۲،  هشت مورد در هر یک میلیون نفر تخمین زده شده است.

pNET ها در مردان کمی بیشتر از زنان است و سن متوسط ​​در تشخیص ۶۰ سال است.

در زمان تشخیص ، تقریباً ۱۴٪ از بیماران می توانند بیماری موضعی ، ۲۲٪ بیماری منطقه ای و ۶۴٪ بیماری دوردست داشته باشند.

علت pNET ( به جز در چند مورد سندرم ژنتیکی شناخته شده) مشخص نیست.

طبقه بندی

قسمت اندوکرین پانکراس شامل سلولهایی است که به طور طبیعی، تولید کننده هورمونهای انسولین  و گلوکاگون هستند وبه میزان کمتر ، سوماتواستاتین و پلی پپتید پانکراس را تولید می کنند . این سلولهای اندوکرین منشا pNET هستند.

قدرت تهاجم pNET ها را می توان با شکل سلولی و میزان تکثیر اندازه گیری کرد. از نظر بافت شناسی ، تومورهای با تمایز خوب دارای تکثیر کم هستند. برعکس ، تومورهای با تمایز ضعیف با شاخص تکثیر بالا همراه هستندد.

بر این اساس تومورهای نورواندوکرین پانکراس به سه دسته کلی تومورهای با تمایز خوب، تومورهای با تمایز ضعیف و تومورهای میکس تقسیم میشوند.

میزان تکثیر به طور گسترده ای به عنوان یک فاکتور مهم پیش آگهی در pNET شناخته شده است.

تشخیص و مدیریت تومورهای نوروآندوکرین پانکراس

تومورهای غیرفعال

علائم

pNET های غیرفعال سندرم بالینی ایجاد نمی کنند.

تا زمانی که تومور باعث انسداد درخت صفراوی یا خروجی معده شود ، بیماران معمولاً بدون علامت هستند ، مگر اینکه تومور منجر به درد شود.

  درد ممکن است ثانویه به گسترش تومور در گانگلیون سلیاک یا متاستازهای کبدی که به کپسول کبد حمله می کنند یا تا صفاق جداری گسترش می یابند ، باشد.

بیماران گاه به گاه ممکن است باعث خونریزی دستگاه گوارشی شوند که ثانویه به دلیل نفوذ تومور در اثنی عشر(روده باریک)،  یا ثانویه به انسداد ورید طحال که باعث ایجاد واریس معده و مری می شود.

pNET های غیرفعال گاهی اوقات بدون ایجاد زردی یا سایر علائم به اندازه بسیار زیادی رشد می کنند.

بر خلاف بیماران مبتلا به آدنوکارسینومای لوزالمعده ، بیماران مبتلا به pNET ممکن است کاهش وزن یا کمر درد قابل توجهی نداشته باشند.

تشخیص

 از معیارهای CT برای تعیین قابلیت جراحی تومور استفاده می کنیم.

تصویربرداری MRI برای بیماران با سابقه آلرژی به ماده حاجب ید یا کسانی که دارای نارسایی کلیوی هستند ، نسبت به CT ترجیح داده می شود.

تشخیص و مرحله بندی دقیق تومور اولیه برای اطمینان از درمان صحیح ضروری است.تشخیص و درمان pNET با آدنوکارسینومای پانکراس متفاوت است.

اکثر pNET ها بدخیم هستند ، به استثنای انسولینومها که در ۹۵٪ بیماران خوش خیم هستند.

در صورت عدم درمان ، تمام pNET (غیرازتومور ترشح کننده انسولین) توانایی بیولوژیکی برای رشد محلی و متاستاز کنترل نشده در اندام های دوردست دارند.

تشخیص بر اساس تصویربرداری DOTATATE scan  و یا نمونه برداری با سوزن میباشد.

قابلیت جراحی تومور موضعی (پانکراس و کبد) با CT یا MRI و میزان گسترش بیماری (کبد ، ریه یا استخوان) با DATATATE scan تعیین می شود.

درمان

 در صورتی که امکان برداشتن کامل وجودداشته باشد ، بیماری موضعی و غیر متاستازی محدود شده به پانکراس را جراحی می کنیم.

اگر در حین جراحی متاستازهای کبدی مخفی (از نظر رادیوگرافی) پیدا شود، در صورت امکان جراحی میشود. اگر متاستازهای کبدی حجم کمی داشته اما منتشر شده باشند ، معمولا فقط تومور اولیه برداشته می شود.

 در شرایط بیماری متاستاتیک شناخته شده یا یک تومور اولیه بزرگ ، معمولا ابتدا درمان سیستمیک آغاز میشود.

کاهش قابل توجه حجم کلی تومور می تواند امکان جراحی را در برخی بیماران بهبود بخشد.

 هنگام برخورد با تومور اولیه قابل جراحی و متاستازهای قابل جراحی کبد ، معمولاً ابتدا تومور پانکراس را بر می داریم. اگرجراحی به خوبی پیش برود ،  می توان متاستاز کبد را در همان حین جراحی کنیم یا اینکه میتوان عمل جراحی در دو مرحله انجام داد.

اهداف جراحی به حداکثر رساندن کنترل بیماری موضعی و افزایش کیفیت و طول بقای بیمار است.

با این حال ، تنها نیمی از بیماران مبتلا به بیماری موضعی و غیرمتاستاتیک که تحت برداشتن تومور اولیه قرار گرفتند ، با پیگیری دقیق و طولانی مدت ، شواهدی از بیماری عود کننده نداشتند.

گاهی اوقات ، برای دستیابی به برداشتن کامل تومور pNET های غیرفعال ، یک عمل طولانی مدت لازم است. یک عمل پر خطر ممکن است در بیمار با خطر بالا ( به دلیل سن بالا و یا بیماری های همراه ) انجام نشود .

pNET های پیشرفته و غیرقابل عمل در اغلب اوقات قابل درمان نیستند.

در این موارد اهداف درمان اغلب شامل تسکین یا پیشگیری از علائم است.

گاهی اوقات ، درمان سیستمیک ممکن است تومورهای غیر قابل برداشت را به مواردی تبدیل کند که بتوان جهت آنها پس از پایان درمان سیستمیک، جراحی را در نظر گرفت.

 بیشتر بیماران با pNET پیشرفته از بیماری زنده نخواهند ماند.

گزینه های درمانی شامل شیمی درمانی(استرپتوزوسین، تموزولامید و….) ، اورولیموس ، سونیتینیب ، آنالوگ سوماتوستاتین ( اکتروتاید و لانروتاید )و رویکردهایی مانند آمبولیزاسیون شریان کبدی و رادیوفرکونسی ابلیشن (RFA) و…است.

ممکن است بیماران بسیاری از این گزینه های درمانی را با توالی متفاوت تجربه کنند.

  برای انتخاب روش درمانی در هر مرحله باید به قدرت تهاجم تومور ، بار (حجم) بیماری و علائم ناشی از حجم تومور یا علایم ناشی از ترشح هورمون توجه شود .

بسته به این متغیرها ، می توان برای اولویت بندی درمان تصمیم گرفت.

 برای بیمار مبتلا به بیماری متاستاتیک با حجم کم ، پایدار و بدون علامت ، می توان فقط مشاهده (پیگیری بدون درمان) یا درمان با آنالوگ سوماتواستاتین در نظر گرفت.

شیمی درمانی ممکن است به بیمار مبتلا به بیماری حجیم، پیشرونده و علامت دار تجویز شود.

Everolimus یا sunitinib می تواند گزینه های مناسبی برای بیماران در بین این دو طیف باشد.

انتخاب بین everolimus و sunitinib را می توان براساس وضعیت بیماری های همراه یا عوارض جانبی دارو در نظر گرفت.

سونیتینیب انتخاب بهتری برای بیماران مبتلا به دیابت یا بیماران با عملکرد ریوی ضعیف است.

اورولیموس ممکن است در بیماران مبتلا به فشار خون بالا یا سابقه بیماری قلبی ایمن تر باشد.

پایان